生產計劃書
姓名：______________________ 伴侶姓名：__________________
日期：______________________ 預產期：____________________
醫師/助產師姓名：____________ 生產院所：__________________
寶寶出生時我希望
□ 自己用力
□ 醫護人員引導用力
□ 在我及寶寶沒有危險的情況下，我自己決定用力的時機與步調
□ 自己用鏡子看寶寶頭到哪裡
□ 當寶寶頭到陰道口時，自己觸摸寶寶的頭
□ 避免使用產鉗
□ 避免使用真空吸引
□ 醫師覺得有必要使用器械輔助生產時，我同意醫師的決定
□ 醫護人員幫忙接住寶寶
□ 我自己接住寶寶
□ 讓我伴侶接住寶寶
會陰切開我希望
□ 在會陰按摩後才執行
□ 執行
□ 不執行
□ 非必要不執行
□ 醫師決定
□ 在局部麻醉下執行
□ 不使用局部麻醉執行
寶寶出生後我希望
□ 我的伴侶斷臍
□ 臍動脈停止跳動後才斷臍
□ 收集臍帶血
□ 捐贈臍帶血
□ 讓胎盤自然娩出
□ 在胎盤丟棄前讓我看一下
□ 自行保留胎盤
□ 不要注射子宮收縮劑
如果有剖腹產的必要
□ 尋求第二意見
□ 確認所有方法都用盡了
□ 手術當中保持清醒（半身麻醉）
□ 伴侶全程陪伴
□ 寶寶出生時讓我看
□ 解釋需要手術的原因
□ 硬膜外麻醉
□ 我自己要與寶寶肌膚接觸
□ 讓我的伴侶與寶寶肌膚接觸
我希望能抱寶寶
□ 生產後擦乾即刻肌膚接觸至少1小時（所有處置延後）
□ 抽吸口鼻分泌物之後
□ 量完體重之後
□ 擦乾包好之後
□ 在給予眼藥之前
我希望哺餵母乳
□ 生產後即刻
□ 在眼藥給予之前
□ 晚一點，我覺得身體狀況可以之後
□ 不哺餵母乳
我希望我的家人 (姓名) ______________________________________________________________
□ 在產後立即加入我與寶寶
□ 等我與寶寶回房間後加入我們
□ 在嬰兒室看寶寶，不進房間
□ 產後探訪沒有限制
我希望寶寶有需要接受醫療檢查或處置時
□ 我在場時才給予
□ 在我們依附好之後
□ 我伴侶在場時才給予
□ 包括自費新生兒篩檢項目
□ 包括聽力檢查
□ 施打疫苗
請不要給寶寶
□ 維他命K
□ 眼炎預防抗生素
□ 糖水
□ 配方奶
□ 奶嘴
我希望寶寶第一次洗澡
□ 我在場
□ 我伴侶在場
□ 由我來洗
□ 由我伴侶來洗
□ 產後頭三天不洗澡
我希望寶寶餵食
□ 只有母乳
□ 只有配方奶
□ 依寶寶需求
□ 定時
□ 泌乳顧問協助
我希望親子同室
□ 24小時
□ 白天
□ 只有我醒著的時候
□ 只有要喝奶的時候
□ 我提出要求時
我希望我的伴侶
□ 沒有探訪限制
□ 在我房裡一起睡
生產後，若有需要請給我
□ 強效普拿疼
□ 強效止痛藥
□ 軟便劑
□ 緩瀉劑
生產後我希望停留在醫院的時間
□ 越久越好
□ 越短越好
若寶寶醫療上有轉送其他單位的需要，我希望
□ 在我和/或我伴侶的陪伴下進新生兒加護病房或其他單位
□ 還是盡可能哺餵母乳（親餵或擠出）
□ 盡可能抱著他/她在一起
